终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的时机选择

终末期肾病(ESRD)是各种肾脏疾病引起的肾脏功能不可逆衰退的终末阶段，患者只能依赖肾脏替代治疗[包括肾移植、血液透析(HD)和腹膜透析(PD)]来维持生命需要。ESRD影响人口众多，在全世界患病率很高。预测模型表明，到2030年，接受该治疗的人数将增加到54.39亿。因此，ESRD已成为全球重要的公共卫生问题。

在全世界范围内，开始透析的实践存在很大差异，患者的原发病因、透析开始的时间、资源的可用性、患者的教育和准备、透析的方式和途径以及各种"因国家而异"的因素都会影响患者的经历和结果。开始透析启动肾替代治疗的最佳时机目前尚未达成共识。

目前不同国家、地区的ESRD患者选择肾脏替代治疗方式各有不同，但大部分仍以HD为主，美国2014年新增ESRD患者中87.9%接受了HD。HD亦是我国主要的肾脏替代治疗方式，占所有透析患者的91%。浙江省、上海市分别有72.8%、84.0%的透析人群接受了HD。

PD是公认的ESRD透析模式，作为一种以家庭为基础的治疗方法，PD具有许多固有的优点，如保留残余肾功能、维持血流动力学、提高生活质量、节约成本等。据估计，2015年中国PD患者数为5.5万。2016年，按年龄调整的PD患者患病率估计为34.99/100万人。

1　HD

在过去的十年中，人们注意到一个世界性的趋势，即在开始透析时肾小球滤过率(GFR)已升高。然而，现有数据表明，早期透析没有生存益处或有害，且不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。

根据目前的指南，开始透析时机的决定应主要基于对临床症状和体征的评估，而不是基于肾功能的具体水平。但如果患者没有症状，就没有最低的GFR作为开始透析治疗的绝对指征。

但日本学者从预后的角度发现患者GFR<2 mL·(min·1.73 m²)^－1开始透析的病死率明显高于GFR为4~6 mL·(min·1.73 m²)^－1时开始透析，他们认为即使没有ESRD的临床症状，也不建议GFR<2 mL·(min·1.73 m²)^－1开始透析。

英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)于2018年发布的RRT指南建议当出现日常生活中的尿毒症症状，或生化指标、无法控制的液体超载造成影响，或无症状但eGFR估计在8 mL·(min·1.73 m²)^－1左右时，考虑开始透析。

我国2019年血液净化模式选择专家共识建议当GFR<5 mL·(min·1.73 m²)^－1时，应考虑开始肾脏替代治疗。这提示虽然血清肌酐值较高，但无症状患者仍可等待建立永久性血管通路且不影响预后，应避免使用临时静脉导管透析，以免增加通路感染和狭窄风险。

目前临床指南一致建议，评估维持性透析治疗开始时机应基于尿毒症的症状或体征。美国的一项研究结果表明，与仅由实验室证据提示肾功能下降而开始透析治疗的患者相比，因容量超负荷或高血压而开始透析治疗的患者有更高的死亡风险。相反，主要由于尿毒症症状负担而开始透析治疗患者的死亡风险没有增加。此研究提示，改善对症状的理解可能会引起决定透析起始最佳时间上的创新，而针对GFR的透析起始时间可能会根据症状的不同而有所不同。

对于慢性肾衰竭患者开始透析治疗时的临床表现，以及这些因素中哪些可能是患者和提供者决定开始肾脏替代治疗的主要驱动因素，目前仍缺乏相关的数据描述。

然而，无症状患者透析启动的理想GFR尚未完全明确。有研究开发了肾衰竭筛查工具来预测患者在ESRD开始透析的适合时机，以帮助肾科医生与患者和家属就开始透析时间做出决定，将是评估肾脏替代治疗益处和风险以及告知患者及其家属治疗方案的有用工具。

2　PD

PD是一种被广泛接受的透析模式，在中国已经发展和应用了30多年。然而，关于早期开始PD治疗与病死率之间关系的资料较少。一项加拿大治疗的8 047例PD患者的队列研究与大多数评估HD的观察性研究相反，其显示早期PD[eGFR > mL·(min·1.73 m²)^－1]与增加病死率无关。

同时，其他研究表明，早期开始透析对生存没有影响或有害。一项对495例PD患者的观察性研究(中位随访时间为23个月)发现，PD开始时eGFR<5 mL·(min·1.73 m²)^－1是全因死亡率的重要危险因素，而eGFR>10 mL·(min·1.73 m²)^－1和eGFR为5~10 mL·(min·1.73 m²)^－1开始PD的生存期无显著性差异。

PD与HD存在不同的潜在生存因素，如残余肾功能(RRF)、腹膜炎、腹膜蛋白丢失、腹膜转运状态、高糖负荷等。

PD可增强患者的自主性和灵活性，RRF降低相对较慢，血流动力学相对稳定以及中间分子的清除率相对理想，同时，PD患者在肾移植后发生肝炎或肾功能延迟恢复的可能性较低，治疗成本明显低于HD。

此外，RRF是病死率的重要决定因素。PD比HD能更好地保护残余肾功能，透析开始时机对存活率的影响可能与HD患者不同。许多研究表明，保留残余肾功能可能是PD患者生存的相关预后因素，并对ESRD和PD治疗的其他并发症具有有益的影响。

一般来说，PD患者的GFR下降率对病死率的影响大于基线GFR水平。西班牙的一项多中心纵向研究表明，基线GFR及其下降率是PD患者预后的独立预测因素，与GFR基线值高且随后缓慢下降的患者相比，GFR基线值低且随后快速下降的患者预后最差。因此，在评估早期与晚期PD的风险收益平衡时，必须考虑GFR的下降速率。

3　不同类型肾病

由于社会经济条件、种族和环境的差异，不同时期和地区的ESRD的病因略有不同。美国肾脏数据系统(US renal date system, USRDS)的年度数据报告显示，2011年，肾小球肾炎(GN)占开始ESRD治疗患者的6.3%，仅次于糖尿病(43.9%)和高血压(27.8%)，GN患者有占14.3%的ESRD患者。

与发达国家不同，GN目前是中国、印度和埃及等发展中国家慢性肾脏病的主要病因。值得注意的是，IgA肾病在中国占主导地位，占经活检证实的原发性肾小球肾炎的37%~58%。在某些地区，GN是导致ESRD最重要的病因，而众多城市中糖尿病肾病(DKD)所占比例呈逐年增高趋势。这在北京已经反映出来，自2010年以来，北京的HD患者中DKD的比例已超过GN。

近年来，无论是发达国家还是发展中国家，DKD和老年性肾病增长尤为突出，已成为ESRD快速增长的重要影响因素之一。

3.1　DKD

糖尿病在普通人群中的患病率正在迅速增加，DKD现在是世界范围内ESRD的主要原因，是需要肾脏替代治疗的常见原因。

在美国，DKD是导致ESRD的最大原因，在2016年，糖尿病占美国511 000例中接受透析患者的50%左右。根据ERA-EDTA 2013的年度报告显示，22%的ESRD患者以DKD为原发性病因。在《2015年CK-NET年度数据报告》中，已报告了CKD最常见的病因是DKD(27%)、高血压肾病(21%)、梗阻性肾病(16%)和GN(15%)。2010年DN分别占香港和台湾地区ESRD病例的46.2%和43.2%。ESRD合并糖尿病的患者目前正在接受透析形式的肾脏替代治疗，这对这些患者的整体健康构成了特定的挑战。

如何更好地选择终末期DKD透析治疗的时机有其特殊性和实用价值。一些人认为糖尿病患者应比没有糖尿病的患者更早开始透析，以预防糖尿病或尿毒症并发症。

提前进行HD，可以缓解水钠潴留以纠正患者心理衰竭，降低毒素对机体特别是心肌的损害，同时还可将透析间隔时间延长，以提高患者生命质量。在对443例肾脏病医生的调查中，有60%的肾脏病医生表示，对比非糖尿病患者，他们会在糖尿病患者中更早开始肾脏替代治疗。

一项对糖尿病患者和非糖尿病患者生存率的系统评价中并未发现明显差异。肾脏替代治疗早期还是晚期开始对糖尿病患者和非糖尿病患者的病死率没有影响。

无论是否患有糖尿病，肾脏替代治疗的启动应基于所有患者相同的标准，也就是说，应密切监测糖尿病患者，并在出现尿毒症或其他并发症症状或eGFR<5 mL·(min·1.73 m²)^－1时开始肾脏替代治疗。

3.2　老年性肾病

据有关资料显示，我国每年的ESRD患者以3%的速度增长，其中60岁以上患者的增速最快。在老年患者中，以DKD、缺血性肾病、骨髓瘤肾病和肾淀粉样变性病为代表的继发性肾小球疾病显著增加，而膜性肾病和新月体肾炎则作为原发性肾脏病而增加。

老年患者的ESRD治疗需要权衡评估。大多数老年人有两种或两种以上的慢性病、虚弱、认知障碍和感觉障碍等综合征，其对老年人的影响格外严重，并导致独立性下降。

一般而言，一旦开始进行慢性透析，老年患者的预后不良风险将会增加，尤其是那些患有认知功能障碍、合并症和缺血性心血管疾病的患者。

对于接近ESRD的老年肾脏病患者，做出决策非常具有挑战性，评估老年ESRD患者是否开始透析是很重要的。多数学者更倾向于早期即开始血液净化治疗，美国将非糖尿病老年患者肌酐清除率<10 mL/min和糖尿病老年患者肌酐清除率<15 mL/min作为开始血液净化治疗的指标。观察性研究表明，HD和PD患者的病死率相似。

然而，对于65岁以上的糖尿病患者，PD的生存率比HD患者更差。在世界上的经济发达国家中，老年ESRD患者正逐渐转向透析。老年不再是透析的禁忌证，尽管老年患者的预期寿命较短，但预期透析年龄与年轻患者并无不同。

4　小结

根据目前的指南发现，开始透析时机的决定应主要基于对临床症状和体征的评估，而不是基于肾功能的具体水平。这提示了虽然血清肌酐值较高，但无症状患者仍可等待建立永久性通路且不影响预后，应避免使用临时导管透析，以免增加血管通路感染和狭窄。同时，应评估开始或不开始透析的益处、风险和弊端之间的平衡。此外，通过改善医生和患者之间的交流来决定何时开始透析对获得更好的临床结果至关重要。

适时开始肾脏替代治疗可有效稳定患者的机体内环境，改善症状，提高生活质量和生存率。肾脏替代治疗时机的选择应当遵循个体化原则，以患者的获益最大、风险最低为基本原则，来确定合适的透析时机和最佳透析方案。

引用: 张瑶, 周芸. 终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的时机选择 [J] . 国际泌尿系统杂志, 2022, 42(4) : 764-767.

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